稅務新聞‎ > ‎104年‎ > ‎

104.01.25 「日間留院」也是住院 判須理賠

張貼者:2015年2月6日 上午12:03陳韻如會計師   [ 已更新 2015年12月14日 上午5:27 ]

2015-01-25 02:51:05 聯合報 記者袁志豪/新北報導

林姓婦人因公司倒閉罹患精神疾病,白天到醫院療養、晚上回家,保險公司認為這種醫療方式並非「住院」而拒絕給付;不過新北地院認定不論「日間留院」或「日間住院」均是「住院」,判決保險公司應給付六十二萬九千元。

新北市林姓婦人開廣告公司,二○○八年金融海嘯時周轉不靈倒閉,身心煎熬導致憂鬱、焦慮、夜不成眠,醫師診斷出罹患雙相情感疾患、混合型、泛焦慮症、入睡或維持睡眠持續障礙等精神疾病。

林婦自二一一年十一月開始住院接受治療,出院、住院多次,因她曾向保險公司投保三份每日一千元的住院險契約,她依約申請住院醫療保險金與出院療養保險金;保險公司一開始給付,但自二一三年三月起拒付。林婦提告要求支付她住院一百廿四天的保險理賠金六十二萬九千元。

保險公司指林婦病況好轉,「日間留院」並非合約規定的「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」;加上林婦曾向金融消費評議中心申請評議,結果也是「可門診治療,而無住院治療之必要」,故不予理賠。

保險公司指稱,「日間留院」治療僅是影片欣賞、卡拉OK、生態之旅等活動,一天卻能請領四千元保險金;相較於保費,顯然是低成本、高報酬,林婦有為取得高額保險金而長期留院的動機,公司經專人評估才拒絕理賠。

法官指出,保險契約若有疑義,應採對被保險人有利的解釋,以免具有經濟強勢地位及保險專業知識的保險人逃避契約責任;契約中從未有住院必須「廿四小時住 院、在醫院過夜、以醫院為生活起居場所」等文字,醫師診斷證明記載「確有住院必要」,她也辦理住院手續在醫院復健治療,不論「日間留院」或「日間住院」, 仍應認定是契約所稱的「住院」。
Comments